Registro Observacional de Farmacovigilancia
Seguridad en el uso del Ácido Tranexámico Pre Hospital
Seguridad en el uso del Ácido Tranexámico Pre Hospital
Datos Generales
Nombre del Hospital
*
Ciudad
*
Fechas
Médico Responsable
*
Datos del paciente
Iniciales
*
Expediente No.
*
Edad (años)
*
Condiciones Pre Existentes
(Solo si se conocen)
Casua de la atención
Trauma
Hemorragia Post Parto
Sección Trauma
Tipo de trauma
Trauma cerrado
Trauma penetrante
Areas comprometidas en el trauma
Cráneo y Encéfalo
Pelvis
Cara y Cuello
Miembros Superiores
Tórax
Miembroa inferiores
Abdomen
Columna Vertebral
Origen potencial del sangrado
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO TRANEXÁMICO
Vía de Administración de la dosis Inicial
1 gramo Intramuscular / 500 mg IM en dos sitios diferentes
1 gramo Intravenoso / 1 gramo IV en goteo por 10 minutos
¿Tiempo aproximado entre el trauma y la primera dosis de 1 gramo?
0-30 minutos
30-60 minutos
60-90 minutos
90-120 minutos
120-150 minutos
150-180 minutos
3 a 5 horas
Mas de 5 horas
¿Se indicó goteo de mantenimiento para 8 horas?
Si
No
Tiempo entre primera y segunda dósis
Horas
Horas
Minutos
Minutos
¿Control de Sangrado?
Si
No
Tiempo post última dosis
Sección Hemorragia Post Parto
ORIGEN PROBABLE DE LA HPP (Señale las que sea necesario)
Atonía Uterina
Residuos Placentarios
Trauma Obstétrico
Ruptura Uterina
Placenta Previa
Abruptio Placentae
Acretismo Placentario
Coagulopatía
Otra
Otra
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO TRANEXÁMICO
1 gramo Intramuscular / 500 mg IM en dos sitios diferentes
1 gramo Intravenoso / 1 gramo IV en goteo por 10 minutos
Tiempo aproximado entre el parto y la primera dosis
0-30 minutos
30-60 minutos
60-90 minutos
90-120 minutos
120-150 minutos
150-180 minutos
Mas de 180 minutos
¿Requirió Dosis Adicionales?
Si
No
Tiempo entre primera y segunda dosis
Horas
Horas
Minutos
Minutos
¿Control de Sangrado?
Si
No
Tiempo post última dosis
Medicamentos Utilizados Adicionalmente
Nombre Genérico
Dosis
Nombre Genérico
Dosis
Nombre Genérico
Dosis
Nombre Genérico
Dosis
Para las dos indicaciones
Transfusiones
Si
No
Elemento y cantidad
Requirió Cirugia
Si
No
Tipo de Cirugía y Hallazgos principales
Pérdida Estimada de Sangre (ml)
Solo si está disponible esta información.
Hb inicial
Hb inicial
A las 24 hrs.
A las 24 hrs.
¿Se presentaron eventos adversos?
Reporte de eventos adversos
1.- Descripción
Severidad (L,M,S)
Leve
Moderado
Severo
Tiempo de inicio
Medidas tomadas
Resultado del Evento Adverso
Recuperacion
Mejoria
Persistente
Fatal
¿Desea notificar otro evento adverso?
Reporte de otros eventos adversos
2.- Descripción
Severidad (L,M,S)
Leve
Moderado
Severo
Tiempo de inicio
Medidas tomadas
Resultado del Evento Adverso
Recuperación
Mejoría
Persistente
Fatal
3.- Descripción
Severidad (L,M,S)
Leve
Moderado
Severo
Tiempo de inicio
Medidas tomadas
Resultado del Evento Adverso
Recuperación
Mejoría
Persistente
Fatal
4.- Descripción
Severidad (L,M,S)
Leve
Moderado
Severo
Tiempo de inicio
Medidas tomadas
Resultado del Evento Adverso
Recuperación
Mejoría
Persistente
Fatal
Evolución del Paciente
A los 7 dias
Dado de Alta
Hospitalizado Buen Pronostico
Hospitalizado Pronóstico Reservado
Falleció
A los 14 dias
Dado de Alta
Hospitalizado Buen Pronostico
Hospitalizado Pronóstico Reservado
Falleció
Causa del deceso
Cierre del registro
Nombre del Médico Responsable del Protocolo de Farmacovigilancia
Nombre del Notificador del Evento Adverso (si es distinto al responsable del protocolo)
Fecha de Notificación de Eventos Adversos
Correo de Contacto del Notificador
Teléfono del notificador
¿Desea agregar comentarios adicionales?
Si
No
Comentarios adicionales
Responsiva
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