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Registro Observacional de Farmacovigilancia
HEMORRAGIA OBSTETRICA
General
IDENTIFICADOR (Estudio)
Fecha
No. EXPEDIENTE DEL Hospital
Datos del Paciente
Nombre (Comenzando por Apellidos)
Nombre (Comenzando por Apellidos)
Apellidos
Apellidos
Nombre
Nombre
CURP
Edad
Antecedentes de Importancia
ANEMIA
CONTROL PRENATAL INCOMPLETO
PRIMIGESTA
MULTIGESTA
E. GEMELAR
EDAD MATERNA DE RIESGO
ITERATIVA O MÁS CESAREAS
CESAREA PREVIA RECIENTE
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
RPM DE LARGA LATENCIA
IMC ELEVADO
DESNUTRICION
Patología Pre existente
Patología Pre Existente
NINGUNA
DIABETES
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
COAGULOPATÍA
ANTECEDENTE DE TROMBOSIS
RUPTURA UTERINA
Otra (¿Cuál?
Otra (¿Cuál?
Origen probable de la Hemorragia
Origen probable de la hemorragia Postparto (señale las que son necesarias)
ATONIA UTERINA
TRAUMA OBSTETETRICO
PLACENTA PREVIA
ACRETISMO
RESIDUOS PLACENTARIOS
RUPTURA UTERINA
ABRUPTIO PLACENTAE
COAGULOPATIA
Otra ¿Cuál?
Otra ¿Cuál?
Administración de ácido tranexámico
¿Cuanto tiempo pasó entre el parto y la primera dósis aplicada?
Horas
Horas
Minutos
Minutos
¿Se controló el sangrado después de la aplicación del ácido tranexámico?
Si
No
¿En qué tiempo se controló el sangrado?
Horas
Horas
Minutos
Minutos
¿Requirió dosis adicionales?
Si
No
¿Cuanto tiempo paso entre la primera y segunda dósis?
Horas
Horas
Minutos
Minutos
Medicamentos utilizados adicionalmente
Nombre del Medicamento
Via de Administración
Dósis
Nombre del Medicamento
Via de Administración
Dósis
Nombre del Medicamento
Via de Administración
Dósis
Nombre del Medicamento
Via de Administración
Dósis
Otras medidas terapéuticas
Transfusiones
Si
No
Medidas fisicas
Si
No
Anotar maniobras
¿Requirió cirugía?
Si
No
¿Que tipo de Cirugía?
Perdida estimada de sangre
¿Cuantos días estuvo sangrando?
Hemoglobina inicial
Hemoglobina final
Hematocrito Inicial
Hematocrito Final
Reporte de eventos adversos
¿Se presentaron eventos adversos?
Ninguno
Nausea
Vomito
Diarrea
Mareo
Cefalea
Fatiga
Vision borrosa
Cambios en la presion arterial
Reacción alérgica
Crisis convulsiva
Falta de efectividad del medicamento
Otra (¿Cual?)
Otra (¿Cual?)
Severidad de los eventos adversos
Leve
Moderada
Severo
Tiempo de inicio después de la 1ª dosis de aplicación del ATX
Horas
Horas
Minutos
Minutos
Tiempo de inicio después de la 2da dosis de aplicación del ATX
Horas
Horas
Minutos
Minutos
Medidas tomadas
Medidas tomadas 2
Medidas tomadas 3
Resultados del evento adverso
Recuperación rápida
Recuperación lenta
El paciente egresó del hospital sin haberse recuperado
El paciente presentó complicaciones por el evento adverso, ¿Cuál (es)?
La paciente presentó falleció a causa del evento adverso. Describa
Estancia en UCIA
¿La paciente tuvo necesidad de estar en UCIA?
Si
No
¿Cuantos días?
Diagnóstico de ingreso
Diagnóstico de egreso
Comentarios adicionales
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